圖：兩款C5單抗銷售一覽，來(lái)源：錦緞研究院
得益于Soliris的開(kāi)創(chuàng)性突破，以及在補(bǔ)體抑制劑領(lǐng)域積累的平臺(tái)化迭代能力，Alexion公司成功吸引了國(guó)際制藥巨頭阿斯利康的關(guān)注。最終，阿斯利康于2020年12月以390億美元的天價(jià)完成對(duì)Alexion公司的收購(gòu)，憑借Soliris與Ultomiris的核心優(yōu)勢(shì)，迅速躋身補(bǔ)體領(lǐng)域龍頭地位，化身全球“補(bǔ)體之王”。
當(dāng)然，盯上補(bǔ)體賽道巨大潛力的制藥巨頭并非只有阿斯利康，諾華、羅氏、賽諾菲、武田等國(guó)際藥企也紛紛布局，在補(bǔ)體靶向藥物領(lǐng)域押注重兵，推動(dòng)補(bǔ)體治療領(lǐng)域進(jìn)入多元化競(jìng)爭(zhēng)時(shí)代。
水能載舟，亦能覆舟。
正常情況下，補(bǔ)體系統(tǒng)能協(xié)助抗體和免疫細(xì)胞清除體內(nèi)的“敵人”（如病原體、異常細(xì)胞）；可一旦補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度激活或功能失調(diào)，就會(huì)引發(fā)炎癥風(fēng)暴、組織損傷等一系列疾病，涵蓋溶血性疾病、炎癥性疾病、神經(jīng)退行性疾病、眼科疾病等多個(gè)領(lǐng)域。
基于“補(bǔ)體異常激活與疾病密切相關(guān)”的特性，只要能阻止補(bǔ)體異常激活，就能有效遏制相關(guān)疾病的發(fā)生。因此，補(bǔ)體系統(tǒng)的三條激活途徑，不僅是補(bǔ)體發(fā)揮作用的核心，更是藥企開(kāi)發(fā)補(bǔ)體靶向藥物的主要靶點(diǎn)方向。這三條激活途徑的核心目標(biāo)高度一致——最終形成具有細(xì)胞毒性的膜攻擊復(fù)合體（MAC），而MAC正是補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)揮免疫效應(yīng)、造成細(xì)胞損傷的直接關(guān)鍵。
圖：三大激活途徑，來(lái)源：財(cái)通證券
（1）經(jīng)典途徑
經(jīng)典途徑是人類最早發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)體激活途徑，其激活依賴于結(jié)合到抗原上的特定抗體。補(bǔ)體蛋白C1（由C1q骨架、C1r和C1s蛋白酶組成）接收到激活信號(hào)后，會(huì)與抗體結(jié)合，同時(shí)釋放出C1r和C1s兩種蛋白酶。
激活后的C1s會(huì)裂解級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的下一種補(bǔ)體蛋白C4，產(chǎn)生大片段C4b和小片段C4a。其中，C4b會(huì)與補(bǔ)體蛋白C2結(jié)合，隨后被附近的C1s分子裂解，生成可溶性C2b片段和較大的C2a片段，C2a會(huì)在細(xì)胞表面與C4b結(jié)合，形成C4b2a復(fù)合物——這就是經(jīng)典途徑中的C3轉(zhuǎn)化酶，其核心功能是結(jié)合并水解裂解補(bǔ)體蛋白C3。C3被裂解后，會(huì)產(chǎn)生大片段C3b和小片段C3a；C3b進(jìn)一步結(jié)合到C4b2a復(fù)合物上，形成C4b2a3b復(fù)合物，而這一復(fù)合物正是補(bǔ)體系統(tǒng)中的C5轉(zhuǎn)化酶。
如前文所述，補(bǔ)體激活的最終目的是形成MAC，而C5轉(zhuǎn)化酶正是誘導(dǎo)MAC形成的關(guān)鍵。C5轉(zhuǎn)化酶會(huì)將補(bǔ)體蛋白C5裂解為C5a和C5b，其中C5b會(huì)依次結(jié)合補(bǔ)體蛋白C6、C7、C8、C9，最終形成結(jié)構(gòu)復(fù)雜且具有活性的膜攻擊復(fù)合體（MAC）。
（2）旁路途徑（替代途徑）
與經(jīng)典途徑依賴抗體激活的特性不同，旁路途徑無(wú)需抗體參與即可激活，通常在病原體感染的早期階段發(fā)揮先天免疫作用，快速抵御病原體入侵。
旁路途徑的激活并非由補(bǔ)體蛋白C1發(fā)起，而是直接由補(bǔ)體蛋白C3b啟動(dòng)。血漿中的補(bǔ)體蛋白C3，除了會(huì)被C3轉(zhuǎn)化酶裂解外，在正常生理狀態(tài)下，也會(huì)以極低的速率自然裂解，持續(xù)產(chǎn)生少量C3b，為旁路途徑的激活做好準(zhǔn)備。
當(dāng)C3b識(shí)別并結(jié)合到病原體表面時(shí)，會(huì)通過(guò)自身的硫酯域與病原體細(xì)胞表面共價(jià)連接（形成酰胺鍵或酯鍵）。這種結(jié)合會(huì)導(dǎo)致C3b的構(gòu)象發(fā)生改變，暴露出新的結(jié)合位點(diǎn)，進(jìn)而與血漿中的因子B結(jié)合；隨后，二者形成的復(fù)合物會(huì)被血漿中的絲氨酸蛋白酶因子D裂解，產(chǎn)生大片段Bb。Bb與C3b持續(xù)結(jié)合，形成C3bBb復(fù)合物，這就是旁路途徑中的C3轉(zhuǎn)化酶，能夠持續(xù)裂解血漿中的C3分子，產(chǎn)生更多C3b。
隨著C3b的不斷生成，部分C3b會(huì)進(jìn)一步結(jié)合到C3bBb復(fù)合物上，形成C3bBbC3b復(fù)合物，它亦是一種C5轉(zhuǎn)化酶，與經(jīng)典途徑中的C5轉(zhuǎn)化酶功能一致，后續(xù)會(huì)裂解C5，啟動(dòng)MAC的形成過(guò)程。
（3）凝集素途徑
凝集素途徑是補(bǔ)體系統(tǒng)的第三條激活途徑，其獨(dú)特之處在于，激活并非由補(bǔ)體蛋白發(fā)起，而是由血漿中的MBL分子（甘露糖結(jié)合凝集素）啟動(dòng)。與旁路途徑類似，這條途徑也無(wú)需抗體參與，MBL分子可直接識(shí)別病原體表面的糖蛋白結(jié)構(gòu)，進(jìn)而啟動(dòng)補(bǔ)體激活。
從分子結(jié)構(gòu)來(lái)看，MBL分子與補(bǔ)體C1分子高度相似，其分子骨架上結(jié)合了兩種蛋白酶MASP1（甘露糖結(jié)合凝集素相關(guān)絲氨酸蛋白酶1）和MASP2（甘露糖結(jié)合凝集素相關(guān)絲氨酸蛋白酶2）。
當(dāng)MBL分子的骨架與病原體表面的糖蛋白結(jié)合后，會(huì)激活并釋放出這兩種蛋白酶；其中，MASP2是裂解補(bǔ)體蛋白C4和C2的關(guān)鍵蛋白酶，其作用機(jī)制與經(jīng)典途徑中的C1s一致，后續(xù)會(huì)誘導(dǎo)與經(jīng)典途徑完全相同的補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終形成C3轉(zhuǎn)化酶、C5轉(zhuǎn)化酶，并生成MAC。
補(bǔ)體藥物賽道熱度持續(xù)攀升，成為生物醫(yī)藥領(lǐng)域的新增長(zhǎng)極，但人類對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)的探索與藥物研發(fā)仍停留在初級(jí)階段。截至目前，全球共有十款補(bǔ)體靶向藥物獲批上市，其中多達(dá)6款聚焦補(bǔ)體C5靶點(diǎn)，占據(jù)主導(dǎo)地位；C3、C1s、C5aR、CFB（B因子）、MASP-2靶點(diǎn)則各有1款藥物獲批，形成“一主多輔”的成藥格局。
圖：全球在售補(bǔ)體藥物一覽，來(lái)源：錦緞研究院
深入拆解補(bǔ)體系統(tǒng)的三大激活途徑后，藥企當(dāng)前的研發(fā)布局便不足為奇——其核心關(guān)注焦點(diǎn)集中在兩大方向：補(bǔ)體激活終末環(huán)節(jié)的核心因子，以及各途徑起始階段的關(guān)鍵因子，精準(zhǔn)貼合補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的運(yùn)作邏輯。
縱觀補(bǔ)體系統(tǒng)的經(jīng)典途徑、旁路途徑與凝集素途徑，三者雖激活起始方式不同，但最終均以裂解補(bǔ)體C5為核心目的，進(jìn)而形成膜攻擊復(fù)合體（MAC）發(fā)揮作用。因此，針對(duì)核心因子C5開(kāi)展藥物研發(fā)，相當(dāng)于直擊補(bǔ)體異常激活的“要害”，能夠高效阻斷補(bǔ)體介導(dǎo)的組織損傷。
正是基于對(duì)這一機(jī)制的精準(zhǔn)把握，全球首款補(bǔ)體C5藥物Soliris（依庫(kù)珠單抗）才得以實(shí)現(xiàn)超高銷售峰值，成為罕見(jiàn)病領(lǐng)域的“重磅炸彈”藥物。后續(xù)上市的C5靶點(diǎn)藥物，大多圍繞用藥依從性進(jìn)行迭代升級(jí)，比如縮短給藥周期、將傳統(tǒng)靜脈輸注改為更便捷的皮下注射，進(jìn)一步提升患者用藥體驗(yàn)。目前，阿斯利康正全力推進(jìn)第三代補(bǔ)體C5藥物gefurulimab（研發(fā)代號(hào)ALXN1720）的研發(fā)工作，該藥物為每周注射一次的皮下注射劑型，目前已進(jìn)入III期臨床階段，有望進(jìn)一步突破前兩代藥物的局限。
除核心因子C5外，補(bǔ)體激活各途徑的起始因子，也是藥企布局的重點(diǎn)方向。例如，經(jīng)典途徑的起始關(guān)鍵因子C1s、旁路途徑的核心樞紐C3，凝集素途徑的MASP2，均已有對(duì)應(yīng)獲批藥物，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)體藥物從終末環(huán)節(jié)向上游環(huán)節(jié)的拓展，也降低了終末環(huán)節(jié)完全阻斷可能帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。
綜合來(lái)看，目前人類對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)的認(rèn)知、對(duì)補(bǔ)體藥物的研發(fā)仍僅處于初級(jí)階段，補(bǔ)體三大激活途徑中，仍存在大量未被挖掘的靶點(diǎn)與臨床空白，破局機(jī)會(huì)廣闊。隨著全球藥企研發(fā)投入的持續(xù)加大、補(bǔ)體激活機(jī)制的不斷明晰，以及適應(yīng)癥從罕見(jiàn)病向IgA腎病、眼科疾病等常見(jiàn)病的拓展，全球補(bǔ)體藥物極有可能在未來(lái)幾年迎來(lái)關(guān)鍵爆發(fā)期，推動(dòng)補(bǔ)體治療領(lǐng)域進(jìn)入多元化發(fā)展的新階段，也為更多補(bǔ)體介導(dǎo)疾病患者帶來(lái)新的治療希望。
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