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從2015年深圳試水算起，惠民保已經(jīng)走過了第八個年頭。這款由各地方政府推出的城市定制型商業(yè)保險，從誕生之初就備受質疑，它的頑強卻超出了所有人的想象。
從傳統(tǒng)保險行業(yè)視角來看，惠民保的低保費、高保障模式，是一條死胡同。
在健康人參保率不足，罹患過重疾的人群占比高的情況下，健康險產(chǎn)品注定會進入中道崩殂的死亡螺旋；它對老的少的、健康的不健康的一視同仁，勢必會引發(fā)定價的不合理，進而影響參保率；它對賠付率的區(qū)間要求極高，在理論上并不容易實現(xiàn)。
截至2022年9月30日，全國已有216款惠民保產(chǎn)品，其中126個產(chǎn)品開放了既往癥。整體已覆蓋了1.4億參保人群，超過任何一個商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋規(guī)模。八年過去了，上述“注定”、“勢必”、“理論上”都沒有發(fā)生——又或者說，發(fā)生得并沒有那么迅速和顯著。
在惠民保堅挺依舊的外表下，一些隱患正在緩慢而隱秘地發(fā)酵。
2022年，部分城市的參保率出現(xiàn)了高達10%-40%的大幅度下降。即使在高賠付率的前提下，仍出現(xiàn)了20%-30%的用戶脫落。
大多數(shù)城市的惠民保憑借自己靈活的身段，努力躲過了夭折的命運。比如，為了不賠穿，各地保費經(jīng)歷了多次調整：2021年，惠民保產(chǎn)品的平均保費是101元，比2020年的平均保費70元上漲了44%，而2022年全國平均保費大致在110元左右。
但還有一些絕對地帶，是惠民保沒法靠著靈活穿過的。惠民保能不能扎根成功，不僅僅是老百姓相不相信的問題，還牽扯著更多醫(yī)療參與方的態(tài)度：傳統(tǒng)商保、基本醫(yī)保、創(chuàng)新藥企、醫(yī)院——它們之間的博弈棋盤，正一刻不停地塑造著惠民保這枚棋子。
而惠民保作為破局者應運而生，也勢必承載著迷局本身。
在可見的未來，惠民保將繼續(xù)作為各方矛盾的中間體，為中國特色的醫(yī)療市場尋找調和之道——這是機會之外的機會，也是不確定性之上的不確定性。
保險公司有個金三角，就是客戶、產(chǎn)品和隊伍。
被業(yè)界戲稱“為全世界創(chuàng)新藥買單”的美國，它藥品定價高的底氣是商業(yè)健康險公司極度成熟：在經(jīng)歷了九十年的發(fā)展后，已經(jīng)覆蓋了92%的人口。
在中國，客戶這一角一直是缺位狀態(tài)。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的報告，2017年我國健康險市場的滲透率僅為9.1%。
在一些保險從業(yè)者看來，中國商保較醫(yī)保而言起步晚、地位低，從而造成了長期的獲客困難。“中國人的保險意識不是特別良好，再加上過往健康保險在大家心里的口碑不是特別的好，如果說讓一個人主動去尋求保險是非常難的。”一名商保行業(yè)從業(yè)者說道。
浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋提到，健康險在中國鋪不開，也是因為賠付率一直得不到提升，造成投保人的獲得感不強。以百萬醫(yī)療險為代表的短期醫(yī)療險為例：據(jù)《國際金融報》統(tǒng)計，2022年139家保險公司綜合賠付率為45%左右。
據(jù)業(yè)內人士透露，在過去，保費里30%是利潤，30%是傭金，只有30%的錢拿來賠付的，這造成普通人對保險公司的印象就是：躺著賺錢。
從上述從業(yè)者自己的經(jīng)歷和觀察來說，即使已經(jīng)工作了幾個年頭，銷售健康險依然離不開熟人介紹，那些最終購買的客戶，也一般都是身邊人經(jīng)歷了重大疾病并危及生命。“還是會感覺圈子打不開，也遇不到愿意聽你講話的人。”
打不開市場，險企在產(chǎn)品和隊伍上越是精益求精、絞盡腦汁，整個行業(yè)就越是內卷。
首先是產(chǎn)品：自2013年10月眾安在線成立以來，健康險進入互聯(lián)網(wǎng)時代。三年后，“百萬醫(yī)療”橫空出世，催生了平安的e生保、眾安的尊享E生等產(chǎn)品。對于很多中青年而言，能用一張高鐵票的價格，買到百萬級的報銷額度，性價比從此成為健康險的新趨勢。
百萬醫(yī)療的成功，也讓價格戰(zhàn)很快蔓延至健康險的深水區(qū)：重疾險。2017年，百年人壽率先發(fā)布康惠保系列，同樣是50萬的重疾險，康惠保要比其他產(chǎn)品便宜一半左右。到了2021年，在保障額度相同的情況下，大險企幾乎在降價上年年升級。
這樣的價格戰(zhàn)不斷試探著險企的能力底線。從2019年Q4到2020年Q1，短短幾個月間，三峽人壽的償付能力從501%暴跌到150%，同樣被拖連的還有和泰、信泰等公司。
重疾險白熱化競爭下，各家公司又紛紛拉長輕癥和中癥名單，在重癥中分出輕癥，在輕癥中又差異化賠付覆蓋面、次數(shù)、流程等。“尤其是高端醫(yī)療險，比如說一年1萬多保費，但是險企會搞出各種細化服務，比如綠通、名醫(yī)、海外醫(yī)療之類的。” 中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明說。
“產(chǎn)品”無限裂變，進而影響了金三角中“隊伍”的變化。
一名工作了近十年的保險銷售提到，過去入行門檻低，主要看的是個人的表達能力和社交能力。自從行業(yè)開始進入細分競爭，原來的銷售模式漸漸不管用了。“銷售必須得有點醫(yī)學知識，能了解各類疾病、治療方案以及費用，才能更好地給客戶推薦產(chǎn)品組合。”
盡管各大險企的健康險業(yè)務做得苦、做得累，但依然走不出“客戶”受限的死亡循環(huán)：市場的低滲透率讓險企不敢激進地納入更多帶病或高風險人群。
正因為如此，互聯(lián)網(wǎng)保險的熱度過去后，中國市場健康險的保費收入再次進入失速期：一下子從2020年的同比增速19.72%至2021年的7.9%，2022年上半年進一步降至3.99%。
在這種困境下，惠民保等城市定制型商業(yè)保險的出現(xiàn)，給了險企們一個脫困的方向。
一直以來，醫(yī)保結余這把達摩克里斯之劍懸在頭上。要保證它不掉下來，必須由市場的其它參與方來一起扛著，來豐富支付市場和渠道的層次。在這個意義上，惠民保是醫(yī)保和商?；ハ嘈枰漠a(chǎn)物。
對于險企而言，加入惠民保是一個不吃力又討好的動作。據(jù)某保險公司員工透露，保險公司基本就是安排三五個人，然后就保單跟政府談一談，收收保費。很多都是線上化的，找個第三方平臺來記賬。產(chǎn)品而言也沒什么難的，一個城市做了一百個城市都能照抄。”
在獲取客戶這個過程中，險企可以輕松躺平。因為有了政府的宣傳，商保在人們心中的形象從“躺著賺錢”逆轉成了“站著賺錢”。王平洋提到，惠民?？梢蕴嵘瘫Ｔ谥袊袌鲋械目诒殡U企積累用戶；除此以外，惠民保還可以將醫(yī)療支付數(shù)據(jù)分享給險企，有助于公司在未來設計出更精準的產(chǎn)品。
對于險企而言，這是打破內卷的開始，但也是被倒逼向醫(yī)改靠攏的開始——地方政府之所以愿意拉起商保公司的手，是為了讓公司大刀闊斧地讓利。
比起傳統(tǒng)商業(yè)保險30-40%的賠付率，惠民保在花錢上極其大方——2022年，各地惠民保的賠付率趨近于70%-90%這一區(qū)間。和傳統(tǒng)商保的資本雪球、以及醫(yī)保的多年籌謀不同，惠民保這款一年期產(chǎn)品的邏輯和初衷都是：不應該有結余。險企在其中最多賺一點管理費。
“惠民保剛出來的時候，唱衰的聲音基本上都是認為：對賠付率要求這么高的產(chǎn)品一定會賠穿，或者精算模型太難做。但實際運行下來，你會發(fā)現(xiàn)這些點都不構成大問題。因為是一年期的，所以它的靈活度特別高，每一年都可以根據(jù)前一年結果做補充或調整。”仲崇明說道。
可以說，惠民保集結了醫(yī)保和商保的雙重力量；但同時，也因為它不屬于任何一種，在一定程度上也削弱了雙方本身的特色和優(yōu)勢。
部分傳統(tǒng)商保從業(yè)者認為：“惠民保其實是有點雞肋的。我們公司負責團險的同事經(jīng)常說，普惠險雖然出險多，但是能解決資金大問題的案例非常的少。畢竟在很多地區(qū)，丙類藥的使用是不被納入的，所以說保險責任還是太單薄了。”
丙類藥品是指醫(yī)保目錄范圍之外，需要參保人全額自費的藥品，其中大部分是高值創(chuàng)新藥。目前，大約仍有130-140種創(chuàng)新藥在醫(yī)保名單之外，占所有上市創(chuàng)新藥的一半左右。
在美國，創(chuàng)新藥和健康類商險一直是親密的協(xié)同伙伴。除了針對退休老人的Medicare，和針對低收入群體的Mediaid，剩余的支付市場全部是商保的天下，這種完全競爭的支付模式給予了創(chuàng)新藥高回報的激勵。
相較之下，中國創(chuàng)新藥和商保的關系則顯得冷淡許多。“很多藥企還是瞧不上商保，雖然你的體量很大，但是你的賠付非常碎片化，疾病險賠的錢最后能不能進藥企的口袋還不好說。”仲崇明如此總結自己多年的觀察。
在這個意義上，惠民保顯得實在很多。它的消費性強、賠付率高，保費有多少就能出險多少。對于藥企來說，能帶來多少利益是看得見摸得著的。
而美中不足在于——惠民保和基本醫(yī)保一樣，都需要量價談判。在這個意義上，惠民保穿的是商保的衣服，腳踩的卻是醫(yī)保的靴子。
“和醫(yī)保一樣，創(chuàng)新藥想要進地方惠民保，就必須經(jīng)歷一個博弈的過程。”王平洋說到，“創(chuàng)新藥的價格普遍比較高，價格不降下來，惠民保這么低的籌資水平肯定難以承受，或者賠付比例低，難以起到保障作用。唯一不同的是，惠民保在價格的談判上不會像國家基本醫(yī)保談判那樣壓價壓得那么狠。”
根據(jù)醫(yī)藥經(jīng)濟報的統(tǒng)計分析，目前特藥理賠規(guī)模僅占惠民保所有賠付規(guī)模的5-10%左右,每一種惠民保能夠覆蓋的目錄外特藥的中位數(shù)大概在20個左右。在談判過程中，創(chuàng)新藥產(chǎn)品往往需要經(jīng)受嚴格的精挑細選。
王平洋根據(jù)浙江省的推行經(jīng)驗，總結了創(chuàng)新藥被納入惠民保需要被滿足的幾個條件：其一是針對的病情比較嚴重，比如腫瘤類藥物；其二是療效是比較明顯、確切；其三是價格維持在較高區(qū)間、一般老百姓付不起的；其四投保人員和醫(yī)生要求納入賠付的呼聲比較高。
但即使一款醫(yī)保外創(chuàng)新藥能幸運中選，它也沒法像在醫(yī)保中那樣，獲得“量”的承諾。
就城市而言，談判帶來的放量不及基本醫(yī)保的百分之一；同時，地區(qū)之間也沒法像集采那樣，形成大規(guī)模的地方聯(lián)盟，因為不同地區(qū)惠民保的保費不同、參保率和續(xù)保率不同，這就導致了不同惠民保產(chǎn)品在擴容創(chuàng)新藥上，有著極其鮮明的溝壑。
經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)如上海，“滬惠保”2022版中就新增了治療淋巴瘤的CAR-T治療，最高賠付金額達50萬元；而在欠發(fā)達地區(qū)，惠民保涵蓋的腫瘤治療產(chǎn)品還停留在PD-1一類。
“說白了，在目前這個階段，每個地區(qū)做好自己的惠民保就不容易了，基本上都會害怕聯(lián)盟、合并了之后，自己的一些權利和自由被帶走了，或者說別人一些不好的做法影響到了你。因此在短期之內，惠民保的地方聯(lián)盟不會出現(xiàn)。”仲崇明分析道。
總的來說，目前創(chuàng)新藥想要連結支付端會面臨很多選擇，以及很多猶豫：
在享受醫(yī)保放量的同時，就必須承受砍價造成的利潤出血，及其對股價、現(xiàn)金流造成的波動；在受惠于商保較高支出能力的同時，也要考慮其在中國市場小、集中度低的特點；而在惠民保提供了一個折中機會時，創(chuàng)新藥企業(yè)也必須認識到：在價與量上，都存在著無法打破的隱形天花板。
“創(chuàng)新藥的發(fā)展，其實和保險業(yè)一樣，還是需要一些杠桿作用的。不管是在價上，還是量上，必須要給足空間。從這個意義上來說，惠民保對創(chuàng)新藥的影響力不能算大。” 一名長期關注創(chuàng)新藥的投資人評論道。
截至2022年末，全國15個省39個城市已經(jīng)落地了惠民保政策。而醫(yī)院作為這些城市的醫(yī)療支付大門，卻還沒有被完全敲開。
上述商保行業(yè)從業(yè)者提到，很多購買惠民保的人都是沖著限制少、門檻低去的。“買了保險，你在自己的治療方案上就更有話語權了，因為不用太多地去考慮經(jīng)濟上的問題了。”
但患者的用藥意愿，實際上卻是在治療方案選擇中的最末因素。
一邊是參保人“敞開了用”造成的過度醫(yī)療風險，另一邊是醫(yī)院在DRG/DIP這雙大手下“縮緊著花”的模式?；菝癖Ｒ?strong>“無年齡要求、無健康告知”為產(chǎn)品特點，而年齡階段和健康狀態(tài)卻是醫(yī)生在分組時重要的抓手——兩者之間，矛盾難免。
惠民保的本質，是站在醫(yī)保的肩膀上——這就意味著，醫(yī)保始終是上至醫(yī)院運營、下至醫(yī)生開方的基礎，醫(yī)院需要優(yōu)先考慮醫(yī)?？刭M的考核考量。
“即便你有惠民保，可能最終在實際操作中，也不會對你的用藥造成太大影響。因為惠民保說白了，是相當于病人多了一個籌資渠道，你可以簡單地理解為：病人更有錢了。但無論病人多么的有錢，如果醫(yī)生始終處在控費的壓力下，一些很貴的藥他一樣會開得很保守。”仲崇明說道。
在腫瘤治療中，多地惠民保的服務囊括了高齡老人群體，且不對購買者的既往病史做篩查和要求。但受DRG考評影響，這種住院時間長、需要反復多次治療、有潛在并發(fā)癥風險的患者，是在醫(yī)生群體看來“最不受待見”的，也是開貴藥時最審慎的一批人——由此可見，惠民保給了更多患者更好的治療機會，但現(xiàn)實并不全然支持。
事實上，惠民保的這一困難也并不新鮮了：這和創(chuàng)新藥進得了醫(yī)保，卻進不了醫(yī)院是一個道理，不管是政策綠燈還是支付創(chuàng)新，在中國統(tǒng)統(tǒng)要服膺于DRG、DIP控費下的衛(wèi)生經(jīng)濟學標準。
一些業(yè)內人士還提出對于惠民保的另一種隱憂：在目前零加成、盈利難的處境下，醫(yī)院有可能通過惠民保創(chuàng)造更多的灰色空間。“醫(yī)院賣藥從賬面上是不掙錢的，甚至還虧錢，但是從灰色利益上來講，一些貴藥對醫(yī)院和醫(yī)生有返利，不排除一些人會對惠民保加以利用。”
全國政協(xié)委員孫潔，曾在多個場合指出：建議實行基于DRG/DIP按病組支付的惠民保產(chǎn)品形態(tài)，各地惠民保應從費用報銷型醫(yī)療險轉變?yōu)槎~給付型醫(yī)療險。
王平洋說，浙江從2020年開始，在全省范圍內實行了住院DRG支付方式改革，醫(yī)療費用實行全口徑管理，不但包括基本醫(yī)療保險費用，還包括商保和自費等費用，這也是浙江省惠民保參保率高、賠付率高，沒有一款產(chǎn)品出現(xiàn)虧損的重要原因。
孫潔認為，按病組定額給付的產(chǎn)品形態(tài)使得在產(chǎn)品設計階段，決策者可以決定哪些疾病需要納入賠付范圍，并自由調整各類疾病的賠付金額。這種產(chǎn)品形態(tài)更貼近基本醫(yī)保的管理模式，進而可以提升醫(yī)保局對惠民保的管理和指導空間。
在這個意義上，剛剛起步的惠民保距離和中國特色的醫(yī)療保障體系對接，還需要一段時期的探索。
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保險公司有個金三角，就是客戶、產(chǎn)品和隊伍
這款由各地方政府推出的城市定制型商業(yè)保險，從誕生之初就備受質疑
在惠民保堅挺依舊的外表下，一些隱患正在緩慢而隱秘地發(fā)酵
剛剛起步的惠民保距離和中國特色的醫(yī)療保障體系對接，還需要一段時期的探索
從傳統(tǒng)保險行業(yè)視角來看，惠民保的低保費、高保障模式，是一條死胡同
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